Психотерапия бронхиальной астмы.

Ухудшение окружающей среды и резко возросшее число вредных психологических воздействий привело к увеличению распространенности нервно-психических расстройств и тех соматических заболеваний, в механизмах возникновения которых большую роль играют эмоциональные, то есть психосоматические факторы. В настоящее время признается роль следующих психических факторов в возникновении и развитии психосоматических заболеваний: хронический неконтролируемый стресс, тревога, депрессия, алекситимия, подавленная агрессия. Для некоторых из них выявлены определенные нейрофизиологические и нейромедиаторные корреляты. Рассматриваются так же уровень враждебности и уровень аутоагрессии (или чувство вины).

Бронхиальная астма.

Бронхиальная астма (от греческого asthma – тяжелое дыхание, удушье) – это хроническое заболевание лёгких, поражающее людей всех возрастных групп. Оно может протекать в виде единичных, эпизодических приступов либо иметь тяжёлое течение с астматическим статусом и летальным исходом. По данным медицинской статистики, за последние годы заболеваемость бронхиальной астмой в большинстве стран значительно возросла. Увеличение распространенности заболевания среди лиц молодого возраста указывает на сохраняющуюся тенденцию роста частоты этого заболевания. Печальным фактом является то, что, несмотря на научные достижения в области этиологии и наличие новых лекарственных средств, заболеваемость и смертность от бронхиальной астмы постоянно возрастают. Это характерно для большинства стран Европы, США, Австралии. Катастрофическое загрязнение окружающей среды также способствует повышению заболеваемости.

* Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью реагирования трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов. Патофизиологически речь идет о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Клиническая картина определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции. С этиологических позиций бронхиальная астма — гетерогенное заболевание, которое может вызываться разными воздействиями. Влияние различных факторов при этом можно частично или полностью интерпретировать с психосоматической точки зрения.

* Повышенная реактивная готовность (гиперсенсибилизация) дыхательных путей при бронхиальной астме может быть обусловлена многими факторами. Однако лежащие в ее основе механизмы остаются неизученными до конца. При воздействии инициирующего фактора (контакт с антигеном, инфекция, стресс, психические перегрузки, прием лекарств, влияние среды) активируются тучные клетки и макрофаги. Это способствует высвобождению медиаторов (гистамин, брадикинин и др.), которые воздействуют непосредственно на мускулатуру дыхательных путей и проницаемость капилляров, вызывая интенсивную локальную реакцию, которая и приводит к астматическому приступу. В формировании бронхиальной астмы как аллергической реакции принимают участие многие иммунные, нейроэндокринные и клеточные системы. Таким образом, бронхиальная астма — не локальный процесс, а сложный вид взаимодействия всех систем организма.

* Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчетливо слышимым. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях легкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглощен состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчужденно, с ним трудно установить контакт. Это отличает астматиков от других больных с легочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой. При хронической астме бросается в глаза все более нарастающая тенденция больных к самоизоляции. Бронхиальная астма может возникать в любом возрасте, но чаще всего она развивается в первые 10 лет жизни. Преобладают мальчики, которые заболевают в 2—3 раза чаще, чем девочки. В половине случаев астма излечивается в пубертатном периоде.

* Бронхиальная астма в плане дыхательного поведения объясняется как заученные ошибочные условные рефлексы. Наблюдения показывают, что типичные астматические приступы могут провоцироваться произвольно или непроизвольно, под влиянием настроения больного, которое он сам вызывает. Экспериментально воспроизводимые приступы обусловлены, прежде всего, неправильной дыхательной моторикой и так называемой бронхиальной гиперактивностью.

Психосоматические факторы развития бронхиальной астмы.

Этиологически важными факторами в ситуации развития заболевания могут служить воспалительные, аллергические или психологические факторы. Становится очевидным, что в болезненный процесс вовлекается не только дыхание, но и функциональные системы всего организма.

* Психосоматические факторы также участвуют в патогенезе аллергической бронхиальной астмы. Бронхиальная астма является самым известным психосоматическим заболеванием. У больных бронхиальной астмой невротические реакции играют важную роль. Эмоциональные конфликты часто служат причиной очередного обострения астмы. В клинической практике встречаются больные, у которых первый приступ возник в результате стресса. Так, среди факторов, имеющих значение в ее развитии, 30% относятся к психологическим, 40% — к инфекциям и 30% — к аллергии. Бронхиальная астма является классическим примером многофакторной обусловленности болезни, при которой взаимодействуют многочисленные соматические и психические факторы. Эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс. Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, являются те, которые имеют характер требования в направлении враждебно-агрессивного или нежного и преданного выражения чувств. Такому проявлению чувств противостоит, однако, защита в форме актуальных ситуационных мотиваций или в виде характерной хронической невротической реакции. Сильные и часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения. Типично также сближение с чувством особого ожидания (так называемая астма первой брачной ночи).

* Основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов, которые угрожают привязанности к матери или замещающему ее человеку. Некоторые матери реагируют на первые признаки нежности или даже сексуальных побуждений ребенка отчуждением или отвержением. Сексуальные побуждения ребенка при этом несут опасность потерять благосклонность матери. Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов порой становится исходной ситуацией для появления астматических приступов.

* Особенно типичен для астматиков конфликт в связи с детской превербальной формой выражения в виде плача: плач как первая возможность позвать мать будет подавляться ребенком, потому что он боится материнских упреков и ее отказа. Матери астматиков часто проявляют амбивалентное поведение, которое одновременно выражает стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от этого. Поскольку близость к матери уже в раннем детстве сопряжена со страхом, то позже нарушаются доверительные отношения с матерью или лицом, ее замещающим. Больные находятся в состоянии конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед этим. Отсюда возникают нарушения функции дыхания: астматические припадки занимают место нарушенных в раннем детстве форм превербального общения.

Психотерапия бронхиальной астмы (применяемая совместно с медикаментозной терапией).

Практически все изучавшие бронхиальную астму обращали внимание на роль психотравмирующих обстоятельств в её формировании и обострении. Изменение личности были обнаружены у 82% детей с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, а у 10% были диагностированы нервно-психические расстройства. Выявление психологических особенностей больных, своевременная диагностика и психотерапевтическая коррекция нервно-психического статуса больного являются необходимыми компонентами терапии бронхиальной астмы. Для многих пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа. Для этого используются психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биологическая обратная связь), гипноз, групповая психотерапия, семейная психотерапия, долгосрочная индивидуальная психотерапия, аутотренинг. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение. Существуют следующие направления исследования психологических предпосылок возникновения бронхиальной астмы:

1. Одним направлением в психотерапии бронхиальной астмы является повышение роли правого полушария головного мозга, дефицитарность которого отчетливо прослеживается у детей с бронхиальной астмой. Изменение деятельности центральной нервной системы способствует накоплению аффективного возбуждения (тревоги) и напряжения вегетативной активности. Нейродинамические сдвиги могут быть первичными, возникающими в связи с повреждением структур, или вторичными - при функциональных расстройствах ЦНС. Эти сдвиги могут быть также следствием усиливающихся или болезненно изменившихся сигналов от внутренних органов. В то же время при поражении правого полушария возникающие эмоциональные расстройства сочетаются с висцеро-вегетативными нарушениями.
Проявления основного заболевания в ответ на психогенные ситуации могут быть объяснены следующим образом: психотравма, усиливая тревогу, через правое полушарие (в генезе тревожных расстройств ведущая роль принадлежит правому полушарию и несформированности межполушарных взаимодействий) отрицательно влияет на диэнцефальную область, что в свою очередь приводит к нарушению в регуляции состояния внутренних органов. При этом следует учитывать, что психотравмирующей может стать даже самая обыденная с обывательской точки зрения ситуация, поскольку в силу специфики мозговой организации такой ребенок просто всегда готов ответить тревогой. В то же время повышенное функциональное состояния левого полушария, обеспечивая достаточно высокий уровень произвольности и хорошую память, позволяет многим из этих детей успешно обучаться в школе, несмотря на имеющиеся отклонения в состоянии высших психических функций. Лечебные мероприятия, помимо традиционных методов, должны включать в себя те формы психотерапевтического воздействия, целью которых является снижение уровня тревожности. Полезным является использование методов двигательной коррекции, способствующих формированию межполушарного взаимодействия.

2. Исследование личностных особенностей: удается найти такие личностные особенности, которые наиболее часто в разных сочетаниях встречаются при всех психосоматических расстройствах. К ним относятся замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, сенситивность (чувствительность), склонность к легкому возникновению фрустрации, преобладанию отрицательных эмоций над положительными, невысокий уровень интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью и установкой на достижение высоких результатов. В результате проведенных исследований выяснено, что такие психосоматические факторы как алекситимия, повышенный уровень враждебности, личностная тревожность, депрессия и имунитивный тип реакции на фрустрацию принимают участие, а возможно играют важную роль в психосоматическом механизме развития бронхиальной астмы. Для пациентов с бронхиальной астмой характерны защитные психические механизмы: отрицание, вытеснение и регрессия. При бронхиальной астме ведущим эмоциональным состоянием является патологическая тревога (стабильно повышенный уровень личностной тревожности). И поскольку для этих пациентов описан другой защитный психический механизм – вытеснение, при котором происходит частичное бессознательное вытеснение тревожащего материала, часть тревоги может быть проявлена. Однако вытесненная часть, возможно, создает постоянное напряжение, аналогично хроническому неконтролируемому стрессу, с соответствующими сдвигами в норадренергической нейромедиаторной системе, что ведет к определенным изменениям в иммунной системе, предрасполагающим к развитию бронхиальной астмы. Для пациентов с бронхиальной астмой в психотерапии акцент ставится на методах, снижающих тревогу, используются психотерапевтические методы, снижающие внутреннее напряжение.
Среди личностных черт страдающих бронхиальной астмой, наблюдавшихся до начала болезни, наиболее часто отмечались необычная чувствительность, тревожность, возбудимость, эмоциональная изменчивость, склонность к развитию сниженного настроения, обидчивость, впечатлительность. У подростков, страдающих бронхиальной астмой выделяют следующие клинически выраженные психические расстройства, значимые для психотерапевтического вмешательства: астения, тревога со вторичной гипотимией, эмоциональная неустойчивость.
Не существует единой всеобъемлющей структуры личности, характерной для всех астматиков. При исследовании методом MMPI (многофункциональный психологический тест) наиболее значительными оказываются такие показатели, как депрессия, истерия, ипохондрия. Характерны также низкая самооценка, снижение уровня социальных контактов, эмоциональные трудности, включающие проблемы энергии и самоуверенности. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке. Так же всеми исследователями отмечаются такие черты, как чрезмерный или отрицаемый страх.
В другом исследовании установлены следующие личностные особенности: астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют её; они недоверчивы и подозрительны и потому не склонны к самопожертвованию. У больных подавляется агрессивное поведение, направленное вовне; формирование фантазий и их вербализация переживается как опасные и потому направляются внутрь и переносятся в телесную сферу.

3. Третьим направлением исследователей подчеркивается, что при бронхиальной астме поражаются органы, выстланные гладкой мускулатурой, которая не расслабляется волевым усилием и не напрягается. Гладкая мускулатура спазмируется или расслабляется за счет нашего эмоционального состояния. Значит, какие гормоны внедряются в циркулирующее русло, так она себя и ведет. С этой позиции любой спазм – это реакция, которая нужна была древнему человеку для того, чтобы адекватно отреагировать на происходящее: перехватывает дыхание от страха. Затаить дыхание – реакция беззащитного человека, во многом свойственная для ребенка, который не может напасть на объект, вызывающий страх. Появление бронхиальной астмы связывают с запретом на свободу выражения эмоций, подавляющим проявления чувств.

4. Ещё одно психотерапевтическое направление обращает внимание на то, что при астме происходит напряжение определенных мышц. Человек начинает задыхаться за счет того, что в тот момент, когда необходимо сделать вдох или выдох, мышцы спазмируются. Человек физически просто не может вдохнуть. При чем дальше происходит такая петля обратной связи: человек не может вдохнуть, у него возникает тревога, спазм усиливается, еще более не может вдохнуть, наступает паника. Этот механизм можно разрушить, если снять этот мышечный зажим, расслабить мышцы, буквально размять их руками, разогреть, обратить внимание человека, на то, какие мышцы у него напряжены. Человек сознательно способен контролировать очень много своих мышц. Но реально в жизни контролирует 3-5%. Необходимо, чтобы человек научился управлять необходимыми мышцами горла, гортани, грудной клетки.

5. В психоаналитическом направлении исследований бронхиальную астму понимают как болезнь, детерминированную стремлением, страстным порывом докричаться до матери. Степень выраженности аффекта, беспомощности, безнадежности и страха, а так же силы психосоматического реагирования определяются опытом раннего общения с другими лицами и, в первую очередь с матерью и отцом. Стрессовую ситуацию создает потеря или угроза потери объекта привязанности, в результате чего могут возникнуть как психические, так психосоматические расстройства. Причина психосоматических расстройств в возникновении нарушений физиологических функций отдельных органов и систем в ответ на различные стрессы в раннем детстве, что и определяет специфичность поражений. Развитию заболевания предшествуют состояния "отказа", "ухода", "капитуляции", отражающие чувства безнадежности и беспомощности. Состояние ребёнка может оказаться показателем отношений его родителей, болезненные проявления у ребенка могут быть единственным выражением семейной дезорганизации. Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребёнка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов. Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребёнком, в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний. Бронхиальная астма объясняется как подавленный крик против матери.
Сторонниками психоаналитической ориентации постулируется патогенная роль подавленных эмоций при астме, а выражение эмоций в процессе психотерапии, их осознание и вербализация связываются с улучшением соматического и психического состояния.
Повышенная личностная тревожность, часто переживаемая больным как беспричинная, является следствием неосознанного интрапсихического конфликта между желанием любви и нежности, с одной стороны, и страхом, отвержением их, с другой.
Приступ астмы часто предстает эквивалентом подавляемого плача. Его сравнивают с криком и плачем ребенка, протестующего против утраты защищенности. Объяснение подавлению плача находят в упреках и отказах, которым подвергались больные в детстве, если хотели позвать мать плачем или криком.
Ранние нарушения отношений с матерью действуют у больного как конфронтация "желания нежности" и "страха перед нежностью". От самих больных их страх остается скрытым. В. Бройтигам пишет: "При астматической одышке одновременно с воздухом могут задерживаться и эмоции".
Отмечают так же конфликт больных по типу нарушения психологических функций "отдать – принять" и тенденцию идентифицировать себя в общении с другими лицами, "быть сплавленными с ними".
Сильные и часто амбивалентные переживания отвращения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения у больных бронхиальной астмой. Матери астматиков часто проявляют амбивалентное поведение, которое одновременно выражает стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от этого. Больные находятся в состоянии конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед этим. Согласно результатам психологических исследований родственников больных бронхиальной астмой обнаруживается явное преобладание сверхзаботливых матерей.

6. И, естественно, наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам. В семейном анамнезе 65,5-85% детей с бронхиальной астмой встречаются аллергические реакции. Наследственно-конституциональные особенности, наличие места наименьшего сопротивления.

7. Роль стресса в последние периоды беременности и в младенчестве. В основе этиологии соматических заболеваний лежит единый кортико-висцеральный механизм: вследствие эмоционального стресса первичное перенапряжение и истощение корковых клеток, создание подкорковых центров застойного очага возбуждения, дисгармония вегетативной нервной системы, развитие висцеральных расстройств. Ряд исследователей придает большое значение роли формирования условий избирательности психовегетативных влияний, включая развитие психосоматических заболеваний, позднему пренатальному и раннему постнатальному периодам развития, так как в эти периоды существования высока способность организма к одноразовому обучению с образованием особо прочной связи (импринтинг), обеспечивающий биологически целесообразную стойкую связь детеныша с родителями или другими факторами внешней среды. При остро или длительно и неизбежной ситуации эмоциональное перенапряжение ведет к выраженным церебровисцеральным нарушениям.

Другие немедикаментозные способы лечения бронхиальной астмы.

Известные спортсмены, чемпионы мира и Олимпийских игр болели бронхиальной астмой. Регулярные занятия, возрастающий объем нагрузок позволили им преодолеть свой недуг. Подобные наблюдения могут разбираться на занятиях по групповой психотерапии, оказывая положительное влияние. С помощью групповых занятий легче всего удается привить потребность заниматься физической культурой, как одним из наиболее эффективных методов профилактики бронхиальной астмы.

* Большое психотерапевтическое влияние на больных оказывают и групповые занятия дыхательной гимнастикой, аутогенной тренировкой или различными вариантами тренировок на функциональное расслабление. Дыхательная гимнастика преследует цель повысить функциональные возможности дыхательного аппарата больного, сделать дыхание более свободным, экономичным. При проведении комплексов дыхательных упражнений следует избегать приемов форсированного дыхания, которые могут усугублять обструкцию бронхов. Особенно это выявляется при астме физического усилия. В процессе дыхательных свободных упражнений с постепенным вовлечением всех мышц, участвующих в физическом акте дыхания, облегчается отхождение мокроты. В этом заключается положительное влияние дыхательной гимнастики, повышающей дренажную функцию бронхиального дерева.

* Лечебный массаж позволяет снять ощущение усталости мышц. При большой энергетической работе дыхательной мускулатуры этот факт имеет очень большое значение. Массаж позволяет повысить работоспособность, добиться более свободного отхождения мокроты. Массаж принимают как в самые тяжелые минуты обострения бронхиальной астмы, так и при проведении противорецидивных курсов терапии. Рекомендуется делать самому себе массаж: разминать мышцы, которые мешают прохождению воздуха, грудную клетку, ключицы, шею, горло. Таким способом можно остановить приступ.

* Климатотерапия. Вопрос о воздействии климата всегда возникает при лечении больных бронхиальной астмой. Его решение относится к одному из наиболее сложных. В случае переезда в другую климатическую зону больной проходит период адаптации, а вернувшись домой, реадаптации, в течение которых существует повышенный риск обострения астмы. В рекомендации климатотерапии всегда затруднен прогноз переносимости места, куда больной может выехать. Наиболее хорошие результаты дают курорты Северного Кавказа и Южного берега Крыма.

* Иглорефлексотерапия в последние годы стала широко применяться при бронхиальной астме. Описание клинических эффектов опережает исследование механизмов этого вида терапии. Одной из теоретических концепций является воздействие с помощью игл на биологически активные точки. Накопленный опыт по применению иглорефлексотерапии при бронхиальной астме позволяет рассчитывать на определенные эффекты. Накопленный клинический опыт по применению иглорефлексотерапии позволяет рассматривать ее как метод, который может применяться при различных формах и стадиях бронхиальной астмы. Так, иглорефлексотерапию можно включать даже в комплексную терапию астматического состояния. У некоторых больных иглорефлексотерапия используется как основной метод лечения. Ее также можно рекомендовать для противорецидивного лечения.