Терапия с помощью близких человеческих отношений.

Экзистенциальная психотерапия основана на тезисе: внутренний конфликт, терзающий нас, проистекает не столько из нашей борьбы с подавляемыми инстинктивными склонностями, значимыми взрослыми или же частичками полузабытых травматических воспоминаний, сколько из внутреннего конфликта с "данностями" существования.
Что же собой представляют эти "данности" существования? Если мы позволим себе не замечать или "заключить в скобки" ежедневные заботы нашей жизни и серьезно поразмыслим о нашем месте в мире, мы неминуемо придем к глубинным структурам существования ("первичные тревоги", если использовать термин теолога Пола Тилиха). Четыре "первичные тревоги", на мой взгляд, отчетливо вырисовываются в процессе психотерапии: смерть, изоляция, смысл жизни и свобода.

* Устраняйте препятствия для личностного развития. Самой полезной книгой (я прочитал ее еще студентом) для меня стал труд Карен Хорни "Невроз и человеческое развитие". А самая полезная идея, обнаруженная мной в этой книге, состояла в том, что в каждом человеческом существе генетически заложена склонность к самореализации. Если устранить препятствия, убеждена Хорни, личность разовьется в сформировавшегося, полностью реализовавшего себя взрослого, прямо как желудь станет дубом.
Это положение навсегда изменило мой подход к психотерапии, дало мне новое видение моей работы: моя задача заключается в устранении препятствий, преграждающих жизненный путь моих пациентов. Мне не нужно было делать всю работу; мне не нужно было воодушевлять пациента желанием расти, внушать ему любопытство, волю, жажду жизни, стремление заботиться, верность или мириады других характерных черт, которые и делают нас действительно живыми. Вовсе нет. Единственное, что я должен делать, так это идентифицировать и устранять препятствия. Все остальное, стимулированное самореализующими силами внутри пациента, последовало бы автоматически.

* Французский романист Андре Мальро нарисовал образ сельского священника, исповедующего жителей в течение многих десятилетий и обобщившего все то, что он познал о человеческой природе, следующим образом: "Прежде всего, люди куда более несчастны, чем принято думать... и взрослых людей на свете просто не существует". Каждому из нас (и терапевтам, и их пациентам) суждено изведать не только радость жизни, но и неизбежную ее скорбь: разочарование, старение, болезнь, одиночество, утрату, бессмысленность, тягостный выбор и смерть.

* Я предпочитаю видеть себя и своих пациентов как "попутчиков". Этот термин уничтожает различие, стирает грань между "ними" (страдающими) и "нами" (исцеляющими). Мы все вместе принимаем участие в процессе: здесь нет ни терапевтов, ни людей, которые были бы неуязвимы перед лицом трагедий, просто неотъемлемых для человеческого существования.

* Большая часть наших пациентов страдает от конфликтов в сфере взаимоотношений и получает помощь в психиатрии во многом путем создания дружеских связей с терапевтом. Некоторые боятся близости из-за того, что убеждены, что в них самих есть нечто, по существу, недопустимое, нечто противное и непростительное. В такой ситуации процесс раскрытия себя полностью другому человеку и понимание того, что он принимает тебя, может стать основным механизмом психиатрической помощи. Другие могут избегать близости из-за страхов быть использованными, боязни вторжения в свой внутренний мир и того, что могут быть брошены; для них также близкие и заботливые отношения с терапевтом, которые не заканчиваются предвиденной катастрофой, становятся положительным эмоциональным опытом.

* Одобрение и поддержка, исходящие от того, кто знает вас столь близко, невероятно воодушевляют. Очень часто психолог является единственным свидетелем великих драм и героических подвигов. Это действительно великая честь, и она требует ответной реакции. Хотя у пациентов могут быть и другие наперсники, вероятно, никто из них не обладает всесторонним пониманием терапевта в оценке важнейших поступков.

* Пятьдесят лет назад Карл Роджерс охарактеризовал "осторожную эмпатию" как одну из трех наиболее значимых черт профессионального терапевта (вместе с "безоговорочным позитивным расположением" и "искренностью") и положил начало области психотерапевтического исследования, которое в конечном счете привело к четкому доказательству практической эффективности сочувствия.
Процесс терапии улучшается, если терапевт осторожно проникает в мир пациента. Пациенты получают пользу от самого опыта полного исследования и полного понимания.

* Обучая студентов сочувствию, Эрих Фромм часто цитировал сентенцию Теренция двухтысячелетней давности: "Я человек — и ничто человеческое мне не чуждо" — и призывал нас быть искренними с той частью нас самих, которая соотносится с каким-либо поступком или фантазией, предложенными пациентами, неважно, насколько ужасными, жестокими, похотливыми, мазохистскими или садистскими они ни были бы. Если мы не делаем этого, он советовал нам проанализировать, почему мы приняли решение спрятать эту часть себя.

* Осторожная эмпатия — это существенная черта не только для терапевта, но и для пациентов, и мы обязаны помочь пациентам развить эмпатию по отношению к другим людям. Помните, что наши пациенты обычно приходят к нам из-за неуспешности в создании и поддержании межличностных отношений, которые бы приносили им радость. Многим не удается проникнуться чувствами и ощущениями других.

* Участвуйте в личностной терапии. Терапевты должны знать свою собственную темную сторону и быть в состоянии сопереживать любым человеческим желаниям и порывам. Опыт личностной терапии позволяет студенту-терапевту ощутить многие аспекты терапевтического процесса из кресла пациента: склонность идеализировать терапевта, мечты о зависимости, благодарность заботливому и внимательному слушателю, власть, данную терапевту. Молодые терапевты должны проработать свои собственные невротические проблемы; должны научиться принимать обратную связь, выявлять свои собственные мертвые зоны и представлять себе, какими видят их другие; они должны ценить свое влияние на других и научиться обеспечивать чуткую обратную связь. Наконец, психотерапия — это психологически требовательное занятие, и терапевты обязаны развивать в себе широкие познания и внутреннюю силу для того, чтобы справиться со многими навязчивыми профессиональными опасностями. Самоисследование — это процесс, который длится всю жизнь, и я рекомендую, чтобы терапия была как можно более глубокой и продолжительной и чтобы терапевт проходил ее на различных этапах своей жизни.

* Молодому терапевту очень важно избегать ограниченности и приобрести понимание сильных сторон самых разнообразных терапевтических подходов. Хотя студенты тем самым и жертвуют уверенностью, сопутствующей традиционным взглядам, они получают нечто крайне ценное — более глубокое понимание сложности и неопределенности, лежащее в основе терапевтических занятий.
Я убежден, что не существует лучшего пути познания психотерапевтического подхода, чем испытание его в качестве пациента. А потому я относился к любому периоду душевного смятения в своей жизни как к образовательной возможности, возможности понять, что именно могут предложить самые разные подходы.

* "Здесь-и-сейчас" является важнейшим источником терапевтической силы, плодотворной почвой терапии, лучшим другом терапевта (а следовательно, и пациента). Настолько важным для плодотворной терапии выступает феномен "здесь-и-сейчас", что я остановлюсь на нем более подробно.
"Здесь-и-сейчас" относится к непосредственным событиям терапевтического сеанса, к тому, что происходит здесь (в этом кабинете, в этих отношениях, в пространстве между вами и мной) и сейчас, в этот непосредственный момент. По существу, это подход, который помогает уделять меньшее внимание историческому прошлому пациента или событиям его или ее внешней жизни, не опровергая их важности.
В конце концов (с условием, что мы не следуем протокольной структуре), межличностные проблемы пациента обнаружат себя в "здесь-и-сейчас" терапевтических взаимоотношений. Если в своей жизни пациент требователен или скромен, высокомерен или испуган, привлекателен, осуждает других или пытается их контролировать, или по какой-то иной причине плохо адаптируется в межличностных отношениях, все эти черты проявятся и во взаимоотношениях пациента и терапевта. Нет никакой необходимости углубленного изучения истории болезни, чтобы понять природу неадаптивных паттернов, потому что очень скоро они в ярких красках проявятся в "здесь-и-сейчас" терапевтического сеанса.
Подводя итог, хочу отметить, что обоснование использования "здесь-и-сейчас" строится на том, что человеческие проблемы в большей степени являются проблемами взаимоотношений и что межличностные проблемы индивида, в конечном счете, вскроются в состоянии "здесь-и-сейчас" терапевтической встречи.

* Три вида самораскрытия терапевта.
Желание терапевта оставаться непроницаемым и скрытым от пациента приводит в обратным результатам. У вас есть все основания раскрывать себя пациенту и ни одного — что-либо утаивать от него. Но всякий раз, когда я обращаюсь с этим вопросом к терапевтам, я встречаюсь со значительным неудобством, которое частично происходит из неточности термина "самораскрытие". Самораскрытие терапевта — не единая сущность, но целая группа поведений, некоторые из которых неизменно облегчают терапию, а некоторые — весьма проблематичны и могут привести к обратным результатам. Некоторая ясность может прийти с выделением трех областей раскрытия терапевта: 1) механизм терапии; 2) чувства здесь-и-сейчас; 3) личная жизнь терапевта. Давайте рассмотрим каждую из них поочередно.
Механизм терапии — будьте прозрачны.
Создание откровенных отношений с пациентами, по самой своей природе, требует того, чтобы мы отказались от силы, обретаемой от триумвирата чуда, тайны и авторитета. Психотерапия настолько внутренне сильна, что достигает очень многого благодаря полному раскрытию процесса и разумному обоснованию лечения. Психотерапевтические исследования убедительно доказывают, что терапевт должен заботливо готовить новых пациентов, рассказывая им о психотерапии — о ее основных предположениях, обосновании и о том, что следует сделать каждому клиенту для увеличения собственного прогресса. Пациенты уже несут на себе бремя изначальной тревоги, которая и приводит их к терапии, и потому не имеет никакого смысла погружать их в процесс, который может вызвать побочную тревогу тем, что они оказываются в неопределенной социальной ситуации без каких-либо руководящих указаний для правильного поведения или участия. Поэтому очень мудро систематически подготовить пациентов для процесса психотерапии.
Подготовка к индивидуальной терапии существенна. Хотя у многих наверняка был опыт тесных взаимоотношений, вряд ли это были взаимоотношения, требующие от пациента полностью доверяться другому, открывать все, ничего не утаивая, исследовать все нюансы своих чувств, не получая при этом осуждающей оценки.
Раскрывая чувства здесь-и-сейчас, будьте осмотрительны.
Для того чтобы создать искренние отношения с пациентом, очень существенно раскрывать ваши чувства к пациенту в непосредственный момент. Но раскрытие здесь-и-сейчас ни в коем случае не должно быть беспорядочным; прозрачность не должна быть самоцелью. Делая все ваши заявления, вы должны мысленно задавать себе такой вопрос: действует ли это раскрытие в интересах пациента? Самым ценным источником данных являются ваши собственные чувства. Если в течение сеанса вы чувствуете, что пациент отстраняется, что он робок, кокетлив, пренебрежителен, испуган, состязателен, по-детски непосредственен или следует любому другому из мириад поведений, возможных между людьми, тогда это и есть информация, ценная информация. Тогда вы должны найти возможность обратить эту информацию в терапевтическое преимущество.

* Будьте осторожны, раскрывая личную жизнь терапевта.
Раскрытие в двух первых областях — механизме терапии и "здесь-и-сейчас" (надлежащим образом обставленное) — кажется прямолинейным и в целом понятным. Но по поводу третьего типа раскрытия, а именно раскрытия личной жизни терапевта, разгорается жаркая полемика.
Если бы раскрытие терапевта было измерено в континууме, я уверен, что был бы вознесен на самый верх. Однако у меня никогда не было ощущения, что я раскрываю слишком многое. Напротив, я всегда облегчаю терапию, когда делюсь какой-либо гранью своей жизни.

* Одно из глубочайших опасений терапевта по поводу личного раскрытия заключается в том, что этому не будет конца, что стоит однажды приоткрыть дверь, как пациент потребует еще и еще, пока не выпытает самые глубокие и постыдные тайны. Эти опасения беспочвенны. По моим ощущениям, подавляющее большинство пациентов принимают то, что я предлагаю, и не требуют большего или неприятного для вас раскрытия, а затем приступают к непосредственной терапии.

* Важнейшим терапевтическим фактором в групповой терапии выступает универсальность. Многие пациенты, начиная терапию, ощущают себя исключительными в своем несчастье; они убеждены в том, что только у них есть мысли и фантазии столь ужасные, запретные, садистские, эгоистичные и сексуально извращенные. Раскрытие подобных мыслей другими членами группы превосходно умиротворяет и дает великолепный опыт: "Добро пожаловать в человечество".

* Ремарка чуть выше о том, что самораскрытие терапевта не раззадоривает аппетитов пациентов и не заставляет их расширять свои требования дальнейшего раскрытия, на самом деле представляется даже преуменьшением. Очень часто имеет место прямо противоположное — пациенты четко дают понять, что они возражают против того, чтобы узнать больше о личной жизни терапевта.
Те, кто желает чуда, тайны и авторитета, не склонны заглядывать под внешние атрибуты терапевта. Их вполне успокаивает сама мысль, что эта мудрая и всемогущая фигура поможет им. Несколько моих пациентов вспомнили метафору из "Волшебника из страны Оз" для того, чтобы описать свой осмысленный выбор блаженного верования в то, что терапевт знает дорогу домой — ясную надежную тропу из мира боли. Никоим образом они не хотят заглядывать за занавес и видеть потерянного и смущенного волшебника-шарлатана.
Пациенты хотят видеть терапевта всемогущим, безгранично надежным и вечным. Некоторые мои пациентки, много раз встречавшиеся с ненадежными мужчинами, опасаются моей (и вообще мужской) слабости. Другие боятся, что я кончу тем, что и сам стану пациентом.

* Наверное, иногда мы должны давать "чудо, тайну и авторитет" во времена сильнейшего кризиса или тогда, когда нашим главным приоритетом становится облегчающая работа над приспособлением пациента к терапии. Но если нам приходится заигрывать с ролью волшебника, я советую вам, чтобы этот период был как можно более коротким, дабы помочь пациенту совершить быстрый переход к более искренним терапевтическим отношениям.

* Часто, встречаясь с пациентом, который борется с одной из тех невротических проблем, что преследовали и меня, я спрашиваю себя, могу ли я провести моего пациента дальше, чем прошел я сам.
Существует две противоположные точки зрения: более старая, традиционная психоаналитическая точка зрения, менее очевидная сегодня, заключается в том, что только терапевт, который сам подвергся глубокому психоанализу, может сопровождать пациентов к окончательному разрешению невротических проблем, в то время как мертвые зоны клиницистов с нерешенными невротическими проблемами ограничивают помощь, которую они способны предложить.
Один из афоризмов Ницше выражает противоположный взгляд: "Некоторые не могут освободиться от своих собственных цепей, но, тем не менее, могут спасти своих друзей". Взгляд Карен Хорни на самоактуализирующуюся силу (несомненно, возникший под влиянием работы Ницше) уместен здесь: если терапевт убирает препятствия, пациенты естественным образом развиваются и осознают свой собственный потенциал, иногда достигая более высокого уровня интеграции, чем у помогающего им терапевта. Я нахожу этот взгляд более соответствующим моему опыту. Действительно у меня часто были пациенты, чье изменение и чья смелость приводили меня в восхищение.

* Стимулируйте самораскрытие пациента.
Самораскрытие является непременным компонентом психотерапии. Ни один пациент не извлекает пользу из терапии без самораскрытия. Это одна из тех непременных составляющих терапии, которые мы замечаем только в случае их отсутствия. Многое из того, что мы делаем в терапии, включая безопасное окружение, установление доверия, изучение фантазий и снов, служит цели стимулирования самораскрытия.
Когда пациент делает решительный шаг, достигает новых значительных областей и открывает нечто новое, нечто исключительно сложное для обсуждения — нечто потенциально неловкое, позорное или обличающее, — тогда я считаю для себя обязательным сконцентрироваться на процессе такого комментария так же, как на его содержании. Другими словами, в некоторой точке, часто после полного обсуждения содержания, я стараюсь обратить свое внимание на само действие самораскрытия пациента. Во-первых, я забочусь о чутком отношении к такому раскрытию и говорю о том, как я воспринимаю готовность пациента довериться мне. Затем я переключаю свое внимание на его решение поделиться со мной этим материалом именно сейчас.

(продолжение следует)

Терапия с помощью близких человеческих отношений.

Наша группа Вконтакте: "Психология любви"